Konzept des A.I.M. Curriculums "Psychosomatische Grundversorgung"

PD Dr. Burkard Jäger, Dr. med. Juliana Von Hodenberg

Präambel

Durch das Curriculum soll ein praxistaugliches, anwendungssicheres, für den Patienten nützliches Wissen zum gesundheitsförderlichen Umgang mit Patienten vermittelt werden, deren primär körperliche Beschwerden psychisch überlagert sind. Das vermittelte Wissen soll durch den psychotherapeutisch ansonsten nicht weitergebildeten Arzt anwendbar sein. Die Weiterbildung soll insbesondere dazu dienen, dass der allgemeinärztlich oder fachärztlich tätige Arzt den psychosomatisch belasteten Patienten gelassener gegenübertritt und insgesamt mehr Freude an seiner Berufsausübung hat.

Ziele des Curriculums

Ziele auf Seiten des Patienten:

• sich beim Arzt verstanden und sicher fühlen
• Vertrauen fassen und halten, daher größere Bereitschaft zur Compliance, auch bei Maßnahmen und Veranlassungen, die nicht primär gewünscht waren
• daher weniger Arztwechsel initiieren
• (insbesondere bei funktionellen und chronischen Syndromen) mehr Bereitschaft zur Selbsthilfe und 'Hilfe von Innen' entwickeln, dadurch partielle Emanzipation vom Medizinsystem
• ggf. die Empfehlung zu einer weiterührenden ambulanten oder stationären Psychotherapie im engeren Sinne annehmen können
  
  

Ziele auf Seiten des Arztes:

• größere Gelassenheit im Umgang mit den z.T. als schwierig empfundenen Patienten entwickeln
• größere Kompetenz und damit größere Sicherheit bei der Stellung psychosomatischer (Ko-)Diagnosen
• mehr Kompetenz in Bezug auf die Versorgungsstrukturen für diese Patientengruppe und daher die Vermittlung dieser Patienten
• die Möglichkeit, diese Patienten bis zu einem gewissen Punkt selber psychosomatisch/psychotherapeutisch zu versorgen
• größere Zufriedenheit bei der Berufsausübung
• weniger Angst, weniger negative Gefühle und daher weniger Stress im Umgang mit diesen Patienten
• Entlastung durch größere diagnostischere Sicherheit, ggf. auch beim Erkennen schwerst beeinträchtigter und daher – zumindest im ambulanten Rahmen – kaum behandelbarer Patienten.
  
  

Inhaltliche Schwerpunkte des Curriculums

In dem Bestreben, ein möglichst praxistaugliches Wissen zu vermitteln, werden verschiedene diagnostische Bereiche stärker fokussiert, andere dagegen – gerade gegenüber einer Psychosomatik 'klassischer' Prägung – eher gekürzt abgehandelt. Zu den eher kürzer dargestellten Syndromen gehören z.B. die als 'Psychosomatosen' bezeichneten Erkrankungen, bei denen eine Organläsion vorliegen muss und für die man einen ursächlich-kausalen Einfluss seelischer Konflikte annimmt. Der Grund für diese Verschiebung liegt (a) in der stark verbesserten, symptomatischen Behandelbarkeit der ursprünglichen 'Psychosomatosen', wie z.B. den Gastritiden, der Migräne, der Polyarthritis oder dem Bronchialasthma gegenüber der Zeit der Formulierung der psychosomatischen Ursachenvermutung (etwa 50er Jahre); (b) gibt es z.T. wichtige neue ätiologische Erkenntnisse zur Krankheitsgenese, wie z.B. bei der atopischen Dermatitis. Wegen beider Faktoren ist der Behandlungsdruck für diese Patienten auf den niedergelassenen Arzt geringer geworden.

Die gewonnene Unterrichtszeit kommt 'funktionalen' Syndromen und Störungen der Krankheitsbewältigung zugute. Diese Schwerpunktsetzung wurde gewählt, da diese Syndrome in der haus- oder fachärztlichen Praxis die viel größere Herausforderung darstellen, zumeist viel schwieriger zu behandeln sind und die Betroffenen viel mehr z.B. zum 'Ärztehopping' neigen und bei – subjektiv empfundenen – Fehlbehandlungen viel mehr Kapazitäten aus den Praxen abziehen können. Mit besonderem Schwerpunkt – und z.T. stellvertretend für ähnliche Syndrome – werden z.B. die folgenden Beschwerdebereiche behandelt:

• Schmerzstörungen
• somatoforme ('funktionelle') Erkrankungen
• Störungen bei der Krankheitsbewältigung (z.B. beim Tinnitus)
• Essstörungen und Adipositas
• Stressfolgestörungen (z.B. Posttraumastörungen)
• Angsterkrankungen und depressive Erkrankungen

Insgesamt wird eine Krankheitskonzeption vermittelt, in der die Frage nach der Psychogenese der Symptome, in dem Sinne eines Primats der psychischen Belastung oder des Konflikts, eher offen gelassen werden kann, bis der Zusammenhang – vielleicht auch erst spät im Laufe einer Therapie – geklärt ist. In dieser Konzeption genügt es, von einer 'psychosomatischen Überlagerung' mit einem erkennbaren oder zu vermutenden primären oder sekundären Krankheitsgewinn auszugehen.

'Verbale Interventionen'

Die Vermittlung von Gesprächskompetenz geschieht in einem zweistufigen Vorgehen.

(1) Unterrichtung in verbaler 'Basistherapie'. Es wird eine grundlegende Gesprächskompetenz vermittelt, die sich durch folgende Skills auszeichnet: die Fähigkeit zum 'aktiven Zuhören', das zielgerichtete 'Spiegeln', die Aufklärung von Motiven und Ängsten über die Klarifikation von Affekten, die Einnahme von Hilfs-Ich-Positionen. Für die Vermittlung der beschriebenen Gespächs-Skills wird ein modifizierter nicht-direktiver Ansatz nach Rogers als besonders geeignet angesehen.

(2) Spezifische Gesprächskompetenz entsprechend dem Störungsbild des Patienten. Für die meisten der genannten Störungsbilder können lösungsorientierte Interventionen – oder 'Interventionsrichtungen' - benannt werden, die im Rahmen der psychosomatischen Behandlung dieses Patienten fokussiert werden sollten. Für den Schmerzpatienten wäre das z.B. die Ermutigung zur Wiederaufnahme von Aktivitäten, für eine Bulimie-Patientin wäre dies z.B. das angemessene Ausloten der Schlankheitswünschen und die Vereinbarung einer angemessenen Ernährungsmenge.

Die Arzt-Patient-Beziehung in der Selbstreflektion

Für einen nutzbringenden Kontakt mit Patienten mit psychosomatisch überlagerten Erkrankungen sind an anderer Stelle bewährte, ökonomische Verhaltensweisen nachteilig. Dazu zählt eine steile Arzt-Patient-Hierarchie einschließlich einer möglicherweise unbewusst unterstützten Idealisierung des Arztes, eine paternalistische Haltung und ein fester Glaube an ein Primat des aufzuklärenden Zellschadens. Demgegenüber darf und muss sich der Arzt gegenüber dem Patienten zurücknehmen können, sollte überzeugt sein, nicht viel mehr zu wissen als der Patient und die Grundüberzeugung haben, mit diesem kleinen Wissensvorsprung - der sich eher als Vorsprung in kommunikativen Fertigkeiten äußert - auszukommen.

Es ist ein Ziel des Weiterbildungscurriculums, diese Zuversicht zu vermitteln. Das Interaktionsverhalten des Arztes im Kontakt mit schwierigen, psychosomatisch-überlagert erkrankten Patienten soll dadurch verbessert werden, dass der Arzt dem Patienten sicherer und dadurch angstfreier gegenübertreten kann. Die Angstfreiheit ermöglicht es, auf sicherheitgebende, aber bei psychosomatischen Patienten ungünstige Rituale zu verzichten. Im Gegenzug kann man erwarten, dass die Berufsausübung als befriedigender wahrgenommen wird, einem vorzeitigen Burnout entgegengewirkt wird und die Berufspraxis als weniger anstrengend erlebt wird.

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